Kostenübernahme - Kinderwunschzentrum

Kostenübernahme der
Kinderwunsch-Behandlung

Wann zahlt die Krankenkasse?

Die Kosten für das Beratungsgespräch und für die Untersuchungen zur Ursache der Unfruchtbarkeit sind Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen. Hormontherapien der Frau zur Unterstützung der Eizellreifung werden komplett von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen. Inseminationen oder IVF-/ICSI-Behandlungen werden seit dem 01.01.2004 mindestens zur Hälfte, von manchen Krankenkassen auch vollständig übernommen. Im Beratungsgespräch werden die Kosten im Einzelfall erläutert.

Wir unterstützen Sie gern bei der Klärung mit den Krankenkassen und bieten Ihnen auch die Möglichkeit einer Ratenzahlung.

KURZ & KNAPP

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Mindestens 50 Prozent der Behandlungs- und Medikamentenkosten für insgesamt:

  • 8 Zyklen einer Insemination im Spontanzyklus
  • 3 Zyklen einer Insemination mit hormoneller Stimulation und
  • 3 Zyklen einer IVF-/ICSI-Behandlung.

Voraussetzungen für eine fünfzigprozentige Kostenübernahme

  • Die Frau muss mindestens 25 Jahre und darf höchstens 39 Jahre alt sein.
  • Der Mann darf nicht älter als 49 Jahre alt sein.
  • Das Paar muss miteinander verheiratet sein.

Weitere Bestimmungen

  • Vor Behandlungsbeginn ist eine schriftliche Kostenübernahmeerklärung (sog. Behandlungsplan) bei der Krankenkasse einzureichen. Diesen Behandlungsplan erhalten Sie von uns.
  • Tritt innerhalb der genehmigten Behandlungsversuche eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft ein, besteht Anspruch auf fünfzigprozentige Kostenübernahme für eine weitere Therapie.
  • Kommt es durch die Behandlung zur Geburt eines Kindes, besteht erneut Anspruch auf alle Leistungen.
  • Kryokonservierung (Einfrieren) von befruchteten Eizellen, Spermien oder Hodengewebe ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Private Krankenversicherungen

Die Verträge der privaten Krankenversicherer sind nicht einheitlich. Prinzipiell gilt, dass der Antrag auf Kostenübernahme bei der Versicherung desjenigen Partners zu stellen ist, bei dem die Ursache der Sterilität liegt. Antragsschreiben erhalten Sie gerne von uns, nachdem die Behandlungsmethode festgelegt wurde. Wir empfehlen, den Antrag rechtzeitig zu stellen, damit die Kostenübernahme bereits vor Therapiebeginn geklärt werden kann.

Selbstzahler

Selbstzahler sind Paare, die die Voraussetzungen für die 50prozentige Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erfüllen, Paare aus dem Ausland oder auch Privatversicherte ohne Kostenübernahmemöglichkeit durch ihre private Krankenversicherung.

Die Kosten können unter bestimmten Umständen steuerlich geltend gemacht werden.

Wörterbuch

Insemination = SamenübertragungIVF = In-vitro-Fertilisation = künstliche Befruchtung in vitro = lateinisch im Glas ICSI = Intracytoplasmatische SpermieninjektionZyklen = BehandlungsversucheSpontanzyklus = Behandlungsversuch ohne hormonelle Stimulation

IM DETAIL – GRUNDSÄTZLICHE REGELUNGEN

Gesetzliche Krankenkasse

Für gesetzlich Krankenversicherte ergeben sich die Voraussetzungen aus den Regelungen in § 27a SGB V und weiteren Richtlinien. Danach muß vor der Behandlung ein Behandlungsplan bei der Krankenkasse eingereicht werden. Die Partner müssen miteinander verheiratet sein. Auch gibt es Altersgrenzen. Beide Partner müssen mindestens das 25. Lebensjahr vollendet haben, wobei die Frau das 40. und der Mann das 50. Lebensjahr nicht überschritten haben dürfen. Es werden höchstens für drei Versuche einer IVF- oder ICSI-Behandlung oder für acht Inseminationen die Behandlungskosten zu 50% getragen. Wesentlich ist, daß das Personenprinzip gilt. Das bedeutet, daß eine Krankenkasse nur diejenigen Kosten erstattet, die für die Behandlung ihres Versicherungsmitgliedes entstehen. Wie der Partner versichert ist, ist hierbei unerheblich.

Private Krankenversicherung

Bei Privatversicherten ist der konkrete Versicherungsvertrag maßgebend. Die konkreten Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen regeln, ob oder wieweit Kosten im Bereich „Künstliche Befruchtung“ erstattet werden. Diese sind unbedingt zu begutachten! Grundsätzlich ist keine vorhergehende Genehmigung erforderlich. Auch müssen die Partner nicht miteinander verheiratet sein. Es gilt hier das Verursachungsprinzip. Dieses bedeutet, daß die Krankenversicherung neben anderen Voraussetzungen jedenfalls nur dann erstattungspflichtig ist, wenn ihr Versicherter die Behandlung verursacht. In diesem Fall werden die Behandlungskosten grundsätzlich zu 100% erstattet, wenn zusätzlich gewisse Erfolgsaussichten vorliegen. Dazu hat der BGH geurteilt, daß eine medizinische Wahrscheinlichkeit von 15% erreicht werden muß. Solange diese erreicht wird, ist vielfach die Anzahl der Versuche nicht beschränkt.


Beihilfe

Für Beihilfeberechtigte gelten die Regelungen in den Beihilfevorschriften der einzelnen Bundesländer und des Bundes sowie deren Verwaltungsvorschriften. Allen Beihilfeverordnungen ist gleich, daß die Regelungen in § 27a SGB V gelten sollen. Somit kann die Beihilfe grundsätzlich wie eine Gesetzliche Krankenkasse mit den genannten Regelungen in § 27a SGB V gesehen werden.

Freie Heilfürsorge

Mittlerweile wird eine Kinderwunschbehandlung als medizinisch notwendige Heilbehandlung anerkannt und nicht abgelehnt, weil die Erhaltung der Dienst- und Wehrfähigkeit von Polizistinnen/Polizisten und Soldatinnen/Soldaten nicht betroffen sei. Das Bundesverwaltungsgericht hat entschieden, daß grundsätzlich das Beihilferecht anzuwenden ist.

Staatliche Förderung

Für eine staatliche Förderung bis zu 25% des gesetzlichen Eigenanteils ist nach der Bundesförderrichtlinie Grundvoraussetzung, daß in dem Bundesland, in dem das Paar lebt, Fördergelder gezahlt werden. An diesem Programm nehmen zumindest derzeit nicht alle Bundesländer teil.

Steuern

Ein Steuerpflichtiger kann grundsätzlich eine Ermäßigung der Einkommensteuer erhalten wegen seiner Kosten für Kinderwunschbehandlungen. Gemäß der Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs sind auch anerkannt die Kosten einer nicht ehelichen Lebensgemeinschaft und der heterologen Behandlung mit Spendersamen.

TYPISCHE PROBLEME

Aufgrund der dargestellten unterschiedlichen Herleitungen der Erstattung von Behandlungskosten entstehen am meisten dann Probleme, wenn „Mischverhältnisse“ vorliegen. Dieses trifft zu, wenn nicht beide Partner in derselben Krankenversicherung versichert sind, oder wenn ein Partner gesetzlich und der andere privat krankenversichert ist. Hier stoßen die starren Regelungen in § 27a SGB V auf das private System des Verursachungsprinzips und der Erfolgsaussichten. Wenn ein Partner zusätzlich auch noch beihilfeberechtigt ist, entstehen Ansprüche gegen mehrere Kostenträger, die bekannt sein sollten. Das Geflecht verlangt eine unbedingte Einzelfallprüfung.

Die Mitverursachung der Kinderwunschbehandlung durch beide Partner ist zu prüfen. Eine private Krankenversicherung behauptet vielfach, daß nicht ihr Versicherungsmitglied die Behandlung verursacht. Damit ist aber der andere Partner nicht unbedingt chancenlos.

Die häufigsten Probleme bestehen aufgrund von Behauptung einer privaten Krankenversicherung, die Indikation der Behandlung liege für die Behandlung nicht vor, die Verursachung liege beim anderen Partner oder die Erfolgsaussichten liegen unter 15%. Auch wird der AMH-Wert herangezogen oder neuerdings oft die Bewertung des Spermiogramms. Hier müssen Medizin und Recht auf Grundlage der konkreten Befunde zusammenarbeiten.

Zu beachten ist, daß die Verweisung auf eine andere Versicherung rechtswidrig ist. Der BGH und das BSG haben geurteilt, daß eine Versicherung ihre Kostenerstattung nicht von der Leistung einer anderen abhängig machen kann. Hierzu kann keine Krankenversicherung Informationen und Unterlagen über dieandere verlangen.

Die Kosten für eine Kryokonservierung, also für das Einfrieren von Eizellen werden grundsätzlich nicht erstattet, weil es keine Behandlung ist. Es gibt aber wenige Ausnahmen von diesem Grundsatz.

Behandlungskosten einer heterologen Behandlung mit Spendersamen werden weder von der gesetzlichen Krankenkasse, noch von der privaten Krankenversicherung bisher erstattet. Eine heterologe Behandlung mit Eizellspende verbietet das ESchG.

Die Krankenversicherungen können nicht in die medizinische Planung der Behandlung eingreifen. Diese liegt in den Händen des Paares zusammen mit den Ärzten und ergibt sich aus den konkreten medizinischen Befunde.

Diese Darstellung soll ein erster allgemeiner Einstieg in das Thema sein. Eine Einzelfallprüfung ist zu empfehlen.

Text: Rechtsanwalt Andreas Maria Wucherpfennig, info©ra-wucherpfennig.de, Mobil: 0151 24071888, www.ra-wucherpfennig.de

Wie können wir Ihnen helfen?

Ihr persönliches Beratungsgespräch können Sie direkt vereinbaren unter der Rufnummer 0202 4789930.

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WeihnachtsferienUnser Zentrum ist in der Zeit vom 18.12.2018 bis einschließlich 01.01.2019 geschlossen. Ab dem 02. Januar 2019 sind wir wieder für Sie da.Das Kinderwunschzentrum Dortmund ist bis zum 21.12.2018 geöffnet.

Wir wünschen Ihnen eine schöne Weihnachtszeit und alles Gute für das Neue Jahr.